Médicaments et patient d'exception
Après avoir consulter la section « Médicaments et patient d'exception », vous pouvez rechercher le formulaire de médicament d’exception dont vous avez besoin par nom de médicament selon l’ordre alphabétique plus bas. Si vous ne trouvez pas le formulaire en lien avec votre médicament ou condition médicale, vous devez utiliser le formulaire de la mesure du patient d’exception ci-dessous.
Demande d'autorisation de paiement
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A
ABRILADA (Adalimumab)
ACLASTA (Acide zolédronique)
ACTEMRA (Tocilizumab)
ALFAMINO JUNIOR (Formule nutritive – Monomérique)
ALIMENTUM (Formule nutritive-Hydrolysat de caséine) - (Nourrissons et enfants)
AMGEVITA (Adalimumab)
AVSOLA (Infliximab)
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B
BRENZYS (Etanercept)
BYOOVIZ (Ranibizumab)
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C
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D
DEXCOM G6 (Capteur et émetteur Dexcom G6)
DEXCOM G7 (Capteur Dexcom G7)
DUPIXENT (Dupilumab)
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E
ENBREL (Étanercept)
ENFAMIL ENFACARE A+ (Formule nutritive – Préparation de suivi pour prématurés – Nourrissons)
ENTRESTO (Sacubitril/Valsartan)
EQUACARE JUNIOR (Formule nutritive – Monomérique avec fer (Nourrissons ou enfants)
ERELZI (Etanercept)
ESSENTIAL CARE (Formule nutritive – Monomérique avec fer (Nourrissons ou enfants)
EYLEA (Aflibercept)
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F
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G
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H
Hadlima et Hadlima Pushtouch (Adalimumab)
HULIO (Adalimumab)
HYRIMOZ (Adalimumab)
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I
IDACIO (Adalimumab)
INFLECTRA (Infliximab)
IXIFI (Infliximab)
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J
JANUMET (Sitagliptine/metformine)
JARDIANCE (Empagliflozine)
JENTADUETO (Linagliptine/ Metformine)
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K
KAZANO (Alogliptine/Metformine)
KETOCAL, KETOVIE, KETOVIEMC PEPTIDE 4:1 (Formule nutritive - cétogène)
KOMBOGLYZE (Sexagliptine/metformine)
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L
LUCENTIS (Ranibizumab)
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M
MAR-TRIENTINE (Chlorhydrate de trientine)
MAVIRET (Glécaprévir/Pibrentasvir)
MODILAC EXPERT RIZ – (Formule nutritive – hydrolysat de protéines végétales (nourrissons et enfants)
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N
NEOCATE JUNIOR – Junior avec fibres – Splash – DHA et ARA (Formule nutritive – Monomérique avec fer (Nourrissons ou enfants))
NUCALA (Mépolizumab)
NUTRAMIGEN A+ et A+ LGG (Formule nutritive-Hydrolysat de caséine) - (Nourrissons et enfants)
NUTROPIN AQ NUSPIN, NUTROPIN AQ PEN (Somatotrophine)
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O
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P
PAGASYS (Peginterféron alfa-2A)
PEDIASURE PEPTIDE 1 Cal (Formule nutritive – Semi-élémentaire)
PEPTAMEN – 1.5 – AF – Junior – Junior 1.5 – avec Prebio 1 (Formule nutritive – Semi-élémentaire)
POMALYST (Pomalidomide)
PORTAGEN (Formule nutritive-Lait écrémé/huile de coco)
PREGESTIMIL A+ (Formule nutritive-Hydrolysat de caséine) - (Nourrissons et enfants)
PURAMINO A+ - A+ Junior (Formule nutritive – Monomérique avec fer (Nourrissons ou enfants)
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Q
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R
RANOPTO (Ranibizumab)
REMDANTRY (Infliximab)
REMICADE (Infliximab)
RENFLEXIS (Infliximab)
RINVOQ (Upadacitinib)
RYMTI (Étanercept)
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S
SAIZEN (Somatotrophine)
SÉMAGLUTIDE - Ozempic Teneur 1.34mg/ml (1.5 ml et 3ml)
SIMILAC NEOSURE (Formule nutritive – Préparation de suivi pour prématurés – Nourrissons)
SIMLANDI (Adalimumab)
SYNJARDY (Empagliflozine/Metformine)
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T
TOBI PODHALER (Tobramycine)
TOLEREX (Formule nutritive – Monomérique)
TRIKAFTA (Élexacaftor/tézacaftor/ivacaftor et ivacaftor)
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U
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V
VITAL PEPTIDE 1 Cal – 1.5 Cal (Formule nutritive – Semi-élémentaire)
VIVONEX PLUS – Pédiatrique – TEN (Formule nutritive – Monomérique)
VOSEVI (Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprévir)
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W
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X
XIGDUO (Dapagliflozine/Metformine)
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Y
YUFLYMA (Adalimumab)
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Z