Patient Exception and Exceptional Medications

After consulting the “Exceptional Medications and Patient Exception” section, you can find the form for the exceptional medication you need by searching for the name of the medication by its first letter from the alphabetical links below. Please note that all forms are available only in French.

Demande d'autorisation de paiement

Mesure du patient d'exception

A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | X | Y | Z

A
ABRILADA (Adalimumab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Psoriasis en plaques chronique grave

Colite ulcéreuse modérée ou grave

Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave

Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire

Hidradénite suppurée modérée à grave
ACLASTA (Acide zolédronique)

Médicament codifié
ACTEMRA (Tocilizumab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Traitement de l'arthrite juvénile idiopathique systémique modérée ou grave, avec manifestations articulaires ou systémiques prédominantes

Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire

Artérite à cellules géantes
ADCIRCA (Tadalafil)

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
ADEMPAS (Riociguat)

Hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HPTEC)
AFINITOR (Évérolimus)

Adénocarcinome rénal métastatique

Tumeurs neuroendocrines du pancréas

Cancer du sein avancé ou métastatique positif pour les récepteurs hormonaux(RH+) et HER2– en association avec l’exémestane

Tumeurs neuroendocrines du tube digestif ou du poumon
AJOVY (Fremanezumab)

Prophylaxie des migraines
ALBRIOZA (phénylbutyrate de sodium / ursodoxicoltaurine)

Sclérose latérale amyotrophique
ALDARA (Imiquimod)

Condylomes externes génitaux, périanaux ou acuminés
ALECENSARO (Alectinib)

Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé non résécable ou métastatique
ALFAMINO JUNIOR (Formule nutritive – Monomérique)

Médicament codifié
ALIMENTUM (Formule nutritive-Hydrolysat de caséine) - (Nourrissons et enfants)

Médicament codifié
ALUNBRIG (Brigatinib)

Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé non résécable ou métastatique
AMGEVITA (Adalimumab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Psoriasis en plaques chronique grave

Colite ulcéreuse modérée ou grave

Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave

Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire

Hidradénite suppurée modérée à grave

Uvéite non infectueuse

Colite ulcéreuse - Enfants
ANORO (Ellipta)

Médicament codifié
APTIOM (Eslicarbazepine)

Médicament codifié
ARANESP (Darbépoétine alfa)

Anémie liée à l’insuffisance rénale chronique grave ou anémie non hémolytique chronique et symptomatique
ARICEPT (Donépézil)

Médicament codifié
AUBAGIO (Tériflunomide)

Médicament codifié
AVSOLA (Infliximab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Psoriasis en plaques chronique grave

Colite ulcéreuse modérée ou grave

Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave

Colite ulcéreuse - Enfants
AZILECT (Rasagiline)

Médicament codifié
B
BANZEL (Rufinamide)

Médicament codifié
BENEPROTEIN (Formules nutritives – protéines)

Pour augmenter la teneur protéique des autres formules nutritives
BANZEL (Rufinamide)

Psoriaris en plaque chronique grave

Psoriasis en plaques chronique de forme modérée à grave
BOTOX (OnabotulinumtoxinA)

Conditions graves de spasticité

Hyperhidrose axillaire grave chez l'adulte
BRAFTOVI (Encorafénib)

Mélanome non résécable ou métastatique en première ou deuxième intention
BRENZYS (Etanercept)

Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire ou systémique

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Psoriasis en plaques chronique grave
BREZTRI (Aerosphere)

Médicament codifié
BRIVLERA (Brivaracétam)

Médicament codifié
BRIVLERA (Brivaracetam)

Macroglobulinémie de waldenström

Leucémie lymphoïde chronique
BYOOVIZ (Ranibizumab)

Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) en présence de néovascularisation choroïdienne

Déficience visuelle du à un oedème maculaire diabétique (OMD)

Déficience visuelle due à un œdème maculaire consécutif à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)

Déficience visuelle due à une néovascularisation choroïdienne consécutive à une myopie pathologique
C
CARIPUL (Epoprostenol)

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
CABOMETYX (Cabozantinib)

Adénocarcinome rénal

Carcinome hépatocellulaire non résécable

Cancer différencié de la thyroïde localement avancé ou métastatique
CALQUENCE (Acalabrutinib)

Leucémie lymphoïde chronique (LLC)
CANCIDAS (Caspofongine)

Médicament codifié
CAYSTON (Aztréonam)

Fibrose kystique
CIMZIA (Certolizumab pegol)

Dermatite atopique chronique de forme modérée à grave chez les personnes âgées de 12 ans ou plus
CIMZIA (Certolizumab pegol)

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave
COAGUCHEK XS PT TEST et COAGUCHEK XS PT TEST PST

Pour la mesure du ratio international normalisé (RIN)
COMPLEAT 1.5 et COMPLEAT 1.5 PÉDIATRIQUE

Conditions médicales variés requérant des suppléments alimentaires
COPAXONE (Glatiramère)

Sclérose en plaques de forme rémittente et première poussée clinique aigüe de démyélinisation
COSENTYX (Sécukinumab)

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Psoriaris en plaque chronique grave

Psoriasis en plaques chronique de forme modérée à grave
COTELLIC (Cobimétinib)

Mélanome non résécable ou métastatique en première ou deuxième intention
CRESEMBA (Isavuconazole)

Médicament codifié
CRINONE (Progestérone)

Médicament codifié
CRYSVITA (Burosumab)

Hypophosphatémie liée au chromosome X
CYSTADROPS (Cystéamine)

Atteinte oculaire de la cystinose
D
DEXCOM G6 (capteur et émetteur Dexcom G6)

Diabète de type 1
DIACOMIT (Stiripentol)

Syndrome de Dravet
DIFICID (Fidaxomine)

Traitement d’une infection à Clostridium difficile
DUPIXENT (Dupilumab)

Dermatite atopique chronique de forme modérée à grave chez les personnes âgées de 12 ans ou plus

Traitement de l'asthme grave chez les patients âgés de 12 ans ou plus

Traitement de l'asthme grave chez les patients âgés de 12 ans ou plus nécessitant un corticostéroïde oral de façon continue depuis ≥ 3 mois
DYSPORT THERAPEUTIC (AbobotulinumtoxinA)

Conditions graves de spasticité
E
EBIXA (Mémantine)

Alzheimer au stade modéré ou grave, personne vivant à domicile
ENBREL (Étanercept)

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Psoriaris en plaque chronique grave

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire ou systémique

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire ou systémique

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Psoriasis en plaques chronique grave
ENDOMÉTRIN (Progestérone)

Médicament codifié
ENFAMIL ENFACARE A+ (Formule nutritive – Préparation de suivi pour prématurés – Nourrissons)

Médicament codifié
ENTRESTO (Sacubitril/Valsartan)

Médicament codifié
ENTYVIO (Vedolizumab, Pd. Perf. I.V. et Sol. Inj. S.C.)

Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave chez l’adulte

Colite ulcéreuse modérée ou grave chez l’adulte
EPCLUSA (Sofosbuvir/velpatasvir)

Hépatite C chronique, Hépatite C chronique de génotype 1 à 6 associé avec EpclusaM
EPREX (Époétine alfa)

Anémie liée à l’insuffisance rénale chronique grave ou anémie non hémolytique chronique et symptomatique
EQUACARE JUNIOR (Formule nutritive – Monomérique avec fer (Nourrissons ou enfants)

Médicament codifié
ERELZI (Etanercept)

Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire ou systémique

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Psoriasis en plaques chronique grave

Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave
ERIVEDGE

Traitement du carcinome basocellulaire localement avancé ou métastatique
ERLEADA (Apalutamide)

Cancer de la prostate métastatique sensible à la castration

Cancer de la prostate non métastatique résistant à la castration
ESBRIET (Pirfénidone)

Fibrose pulmonaire idiopathique
ESSENTIAL CARE (Formule nutritive – Monomérique avec fer (Nourrissons ou enfants)

Médicament codifié
EVENITY (Romosozumab)

Ostéoporose chez la femme ménopausée
EVRYSDI

Amyotrophie spinale 5q
EXELON (Rivastigmine)

Médicament codifié
EYLEA (Aflibercept)

Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) en présence de néovascularisation choroïdienne

Déficience visuelle due à un œdème maculaire diabétique (OMD)

Déficience visuelle due à un œdème maculaire consécutif à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)

Déficience visuelle due à un œdème maculaire consécutif à une occlusion d’une branche veineuse rétinienne (OBVR)
F
FASENRA (Benralizumab)

Traitement de l'asthme éosinophilique grave chez les adultes nécessitant un corticostéroïde oral lors d'exacerbations

Traitement de l'asthme éosinophilique grave chez les adultes nécessitant un corticostéroïde oral de façon continue depuis ≥ 3 mois

Traitement de l'asthme éosinophilique grave chez les adultes nécessitant un corticostéroïde oral lors d'exacerbations
FASLODEX (Fulvestrant)

Cancer du sein avancé, localement avancé non résecable ou métastatique, en association avec le palbociclib ou le ribociclib
FIRAZYR (Icatibant)

Angio-œdème héréditaire (AOH)
FLOLAN (Epoprostenol sodique)

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
FORMULES NUTRITIVES POLYMERIQUES

Conditions médicales variés requérant des suppléments alimentaires
FOQUEST (Méthylphénidate)

Médicament codifié
FORTEO (Tériparatide)

Ostéoporose chez la femme ménopausée exposée à un risque élevée de fracture
FREESTYLE (Capteur FreeStyle Libre)

Diabète
FREESTYLE (Capteur FreeStyle Libre)

Diabète
FYCOMPA (Pérampanel)

Médicament codifié
G
GALAFOLD (Migalast)

Maladie de Fabry chez l’adulte
GALANTAMINE ER

Médicament codifié
GENOTROPIN (Somatropine)

Retard de croissance causé par une sécrétion insuffisante de l’hormone de croissance endogène chez les enfants et les adolescents

Déficience en hormone de croissance lorsque la croissance osseuse est terminée

Syndrome de Turner
GILENYA (Fingolimod)

Sclérose en plaques de forme rémittente
GIOTRIF (Afatinib)

Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) métastasique
GLEEVEC (Imatinib)

Leucémie lymphoblastique aiguë (LLA) chez l'adulte

Leucémie myéloïde chronique (LMC)

Tumeur stromale gastro–intestinale (GIST)
GONADOTROPHINE CHRONIQUE

Induction d’une spermatogénèse
H
HADLIMA (Adalimumab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Psoriasis en plaques chronique grave

Colite ulcéreuse modérée ou grave

Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave

Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire

Hidradénite suppurée modérée à grave
HARVONI (Ledipasvir / Sofosbuvir)

Hépatite C chronique de génotype 1
HEMANGIOL (Propranolol)

Hémangiomes infantiles prolifératifs
HULIO (Adalimumab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Psoriasis en plaques chronique grave

Colite ulcéreuse modérée ou grave

Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave

Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire

Hidradénite suppurée modérée à grave

Uvéite non infectueuse
HUMALOG (Insuline lispro)

Diabète – HumalogMC (3ml et 10ml) DÉBUTÉ et un remboursement reçu AVANT le 3 mars 2021
HUMATROPE (Somatotropine)

Retard de croissance causé par une sécrétion insuffisante de l’hormone de croissance endogène chez les enfants et les adolescents

Déficience en hormone de croissance lorsque la croissance osseuse est terminée

Syndrome de Turner
HUMIRA (Adalimumab)

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave

Colite ulcéreuse modérée ou grave
HYRIMOZ (Adalimumab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Psoriasis en plaques chronique grave

Colite ulcéreuse modérée ou grave

Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave

Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire

Hidradénite suppurée modérée à grave

Uvéite non infectueuse
I
IBAVYR (Ribavirine)

Hépatite C chronique, Hépatite C chronique de génotype 1 à 6 associé avec EpclusaM

Hépatite C chronique de génotype 1

Hépatite C chronique

Hépatite C chronique de génotype 1 et 4
IBRANCE (Palbociclib)

Cancer du sein localement avancé non résécable ou métastatique, en association avec un inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien

Cancer du sein localement avancé ou métastatique, en association avec le fulvestrant
IDACIO (Adalimumab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Psoriasis en plaques chronique grave

Colite ulcéreuse modérée ou grave

Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave

Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire
IMBRUVICA (Ibrutinib)

Leucémie lymphoïde chronique (LLC)

Lymphome à cellules du manteau récidivant ou réfractaire
INFLECTRA (Infliximab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Psoriasis en plaques chronique grave

Colite ulcéreuse modérée ou grave

Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave

Colite ulcéreuse - Enfants
INLYTA (Axitinib)

Adénocarcinome rénal localement avancé non résécable ou métastatique
INREBIC (Fedratinib)

Splénomégalie associée à la myélofibrose
INSPIOLTO (Respimat)

Médicament codifié
INSPRA (Éplérénone)

Insuffisance cardiaque et dysfonction systolique ventriculaire gauche
INTUNIV XR (Guanfacine)

Trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité chez l’enfant ou l’adolescent
INVOKANA (Canagliflozine)

Médicament codifié
IRESSA (Géfitinib)

Médicament codifié
J
JAKAVI (Ruxolitinib)

Polycythémie vraie

Splénomégalie associée à la myélofibrose
JAMTEKI (Ustekinumab)

Psoriasis en plaques chronique de forme modérée à grave
JAMTEKI (Ustekinumab)

Médicament codifié
JANUVIA (Sitagliptine)

Médicament codifié
JARDIANCE (Empagliflozine)

Médicament codifié
JENTADUETO (Linagliptine/ Metformine)

Médicament codifié
JUXTAPID (Lomitapide)

Hypercholestérolémie familiale homozygote (HFH0) chez l’adulte
K
KALYDECO (Ivacaftor)

Fibrose kystique
KANUMA (Sébélipase alfa)

Déficit en lipase acide lysosomale (DLAL) chez un nourrisson ou maladie de Wolman
KAZANO (Alogliptine/Metformine)

Médicament codifié
KERENDIA (Finérénone)

Néphropathie chronique et diabète de type 2
KESIMPA (Ofatumumab)

Médicament codifié
KETOCAL, KETOVIE, KETOVIEMC PEPTIDE 4:1 (Formule nutritive - cétogène)

Épilepsie réfractaire chez l’enfant
KEVZARA (Sarilumab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave
KISQALI (Ribociclib)

Cancer du sein localement avancé non résécable ou métastatique, en association avec un inhibiteur de l’aromatase non stéroïdien

Cancer du sein localement avancé non résécable ou métastatique, en association avec le fulvestrant
KOMBOGLYZE (Sexagliptine/metformine)

Médicament codifié
L
LACOSAMIDE

Médicament codifié
LANTUS et LANTUSMC SOLOSTAR (Insuline glargine)

Diabète - LantusMC(3ml) DÉBUTÉ et un remboursement reçu AVANT le 18 août 2017
LEMTRADA (Alemtuzumab)

Sclérose en plaques de formes rémittente
LENVIMA (Lenvatinib)

Cancer différencié de la thyroïde localement avancé ou métastatique

Carcinome hépatocellulaire non résécable

Adénocarcinome rénal localement avancé non résécable ou métastatique

Cancer de l'endomètre au stade avancé
LODALIS (Colésévélam)

Médicament codifié
LONSURF (Trifluridine)

Cancer colorectal métastatique

Adénocarcinome gastrique ou de la jonction gastro-oesophagienne à un stade métastatique
LORBRENA (Lorlatinib)

Troubles thromboemboliques
LUCENTIS (Ranibizumab)

Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) en présence de néovascularisation choroïdienne

Déficience visuelle due à un oedème maculaire diabétique (OMD)

Déficience visuelle due à un oedème maculaire consécutif à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)

Déficience visuelle due à une néovascularisation choroïdienne consécutive à une myopie pathologique
LYNPARZA (Olaparib)

Traitement d'entretien du cancer épithélial de l'ovaire, du cancer des trompes de Fallope ou du cancer péritonéal primaire

Cancer de la prostate métastatique résistant à la castration
M
MAR-TRIENTINE (Chlorhydrate de trientine)

Maladie de Wilson
MAVENCLAD (Cladribine)

Sclérose en plaques de forme rémittente
MAVIRET (Glécaprévir/Pibrentasvir)

Hépatite C chronique
MAYZENT (Siponimod)

Sclérose en plaques progressive secondaire
MEKINIST (Tramétinib)

Mélanome non résécable ou métastatique en première ou deuxième intention

Traitement adjuvant d’un mélanome complètement réséqué
MEKTOVI (Binimétinib)

Mélanome non résécable ou métastatique en première ou deuxième intention
MICROLIPID (Formule nutritive)

Émulsion lipidique (nourrissons et enfants)
MODULEN IBD (Formule nutritive)

Polymérique restreinte en résidus – usage spécifique
MYRBETRIQ (Mirabegron)

Médicament codifié
N
NEOCATE JUNIOR – Junior avec fibres – Splash – DHA et ARA (Formule nutritive – Monomérique avec fer (Nourrissons ou enfants)

Médicament codifié
NEUPOGEN (Filgrastim)

Neutropénie – NeupogenMC DÉBUTÉ et un remboursement reçu AVANT le 30 septembre 2020
NEUPRO (Rotigotine)

Maladie de Parkinson

Traitement du syndrome des jambes sans repos idiopathique
NESINA (Alogliptine)

Médicament codifié
NEXAVAR (Sorafenib)

Carcinome hépatocellulaire à un stade avancé
NORDITROPIN NORDIFLEX (Somatotrophine)

Retard de croissance causé par une sécrétion insuffisante de l’hormone de croissance endogène chez les enfants et les adolescents

Syndrome de Turner
NOVORAPID FLEXTOUCH ET NOVORAPID PENFILL (Insuline asparte)

Diabète - NovoRapidMC FlexTouchMC (3ml) DÉBUTÉ et un remboursement reçu AVANT le 2 février 2022
NUBEQA (Darolutamide)

Cancer de la prostate non métastatique résistant à la castration
NUCALA (Mépolizumab)

Traitement de l'asthme éosinophilique grave chez les adultes nécessitant un corticostéroïde oral lors d'exacerbations

Traitement de l'asthme éosinophilique grave chez les adultes nécessitant un corticostéroïde oral de façon continue depuis ≥ 3 mois
NUTRAMIGEN A+ et A+ LGG (Formule nutritive-Hydrolysat de caséine) - (Nourrissons et enfants)

Médicament codifié
NUCALA (Somatotrophine)

Retard de croissance causé par une sécrétion insuffisante de l’hormone de croissance endogène chez les enfants et les adolescents

Retard de croissance causé par une insuffisance rénale chronique chez l'enfant et l'adolescent

Déficience en hormone de croissance lorsque la croissance osseuse est terminée

Syndrome de Turner
O
OCALIVA (Obéticholique)

Cholangite biliaire primitive
OCREVUS (Ocrélizumab)

Médicament codifié
OFEV (Nintedanib)

Fibrose pulmonaire idiopathique

Maladies pulmonaires interstitielles fibrosantes chroniques à phénotype progressif, autres que la fibrose pulmonaire idiopathique, chez l’adulte
OLUMIANT

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave
OMNITROPE (Somatotrophine)

Retard de croissance causé par une sécrétion insuffisante de l’hormone de croissance endogène chez les enfants et les adolescents

Déficience en hormone de croissance lorsque la croissance osseuse est terminée

Syndrome de Turner
ONGLYZA (Saxagliptine)

Médicament codifié
ONPATTRO (Patisiran)

Polyneuropathie chez les adultes atteints d’amylose héréditaire de la transthyrétine (ATTRh)
OPSUMIT (Macitentan)

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
ORENCIA (Abatacept)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire ou systémique
OSNUVO (Tériparatide)

Ostéoporose chez la femme ménopausée exposée à un risque élevée de fracture
OTEZLA (Aprémilast)

Psoriasis en plaques chronique grave
OZEMPIC (Sémaglutide)

Diabète de type 2
OZURDEX (Dexaméthasone)

Oedème maculaire consécutif à une occlusion de la veine centrale de la rétine

Déficience visuelle due à un œdème maculaire diabétique (OMD)
P
PAGASYS (Peginterféron alfa-2A)

Hépatite C chronique
PENTILL (Insuline asparte)

Diabète - NovoRapidMC FlexTouchMC (3ml) DÉBUTÉ et un remboursement reçu AVANT le 2 février 2022
PEDIASURE PEPTIDE 1 Cal (Formule nutritive – Semi-élémentaire)

Médicament codifié
PEPTAMEN – 1.5 – AF – Junior – Junior 1.5 – avec Prebio 1 (Formule nutritive – Semi-élémentaire)

Médicament codifié
PIOGLITAZONE

Médicament codifié
POMALYST (Pomalidomide)

Myélome multiple
PORTAGEN (Formule nutritive-Lait écrémé/huile de coco)

Médicament codifié
POSANOL (Posaconazole)

Prévention des infections fongiques invasives ou traitement de l'aspergillose invasive
PRALUENT (Alirocumab)

Hypercholestérolémie familiale hétérozygote (HFHe) chez l'adulte
PREGESTIMIL A+ (Formule nutritive-Hydrolysat de caséine) - (Nourrissons et enfants)

Médicament codifié
PROCYSBI (Cystéamine)

Cystinose néphropathique
PROLIA (Denosumab)

Traitement de l'ostéoporose chez l'homme

Médicament codifié
PULMOZYNE (Dornase Alfa)

Médicament codifié
PURAMINO A+ - A+ Junior (Formule nutritive – Monomérique avec fer (Nourrissons ou enfants)

Médicament codifié
Q
QINLOCK (Riprétinib)

Tumeur stromale gastro-intestinale (GIST)
QUINSAIR (Lévofloxacine)

Fibrose kystique
R
RADICAVA (Édaravone)

Sclérose latérale amyotrophique
RANOPTO (Ranibizumab)

Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) en présence de néovascularisation choroïdienne

Déficience visuelle du à un oedème maculaire diabétique (OMD)

Déficience visuelle due à un œdème maculaire consécutif à une occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR)

Déficience visuelle due à une néovascularisation choroïdienne consécutive à une myopie pathologique
RASILEZ (Aliskirène)

Médicament codifié
RAVICTI (Phénylbutyrate de glycérol)

Trouble du cycle de l’urée
REMICADE (Infliximab)

Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire ou systémique

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave
REMINYL (Galantamine)

Alzheimer au stade léger ou modéré
REMODULIN (Tréprostinil)

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
RENASTART (Formule nutritive)

Insuffisance rénale chez l’enfant
RENASTEP (Formule nutritive)

Insuffisance rénale chez l’enfant
RENFLEXIS (Infliximab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Psoriasis en plaques chronique grave

Colite ulcéreuse modérée ou grave

Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave

Colite ulcéreuse - Enfants
REPATHA (Évolocumab)

Hypercholestérolémie familiale hétérozygote (HFHe) chez l'adulte

Hypercholestérolémie familiale homozygote (HFH0)
RESOURCE BENEPROTEIN (Formules nutritives – protéines)

Pour augmenter la teneur protéique des autres formules nutritives
REVATIO (Sildénafil)

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
REVLIMID (Lénalidomide)

Anémie causée par un syndrome myélodysplasique (SMD) à risque faible ou intermédiaire–1 selon l'IPSS

Myélome multiple
REVOLADE (Eltrombopag)

Purpura thrombopénique idiopathique (PTI) chronique
RILUTEK (Riluzole)

Médicament codifié
RITUXAN (Rituximab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave – RituxanMC DÉBUTÉ et un remboursement reçu AVANT le 30 septembre 2020
RIXIMYO (Rituximab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave
ROSIGLITAZONE

Médicament codifié
ROZLYTREK (Entrectinib)

Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique présentant un réarrangement du gène ROS1
RUXIENCE (Rituximab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave
RYBELSUS (Semaglutide)

Diabète de type 2
S
SAIZEN (Somatotrophine)

Retard de croissance causé par une sécrétion insuffisante de l’hormone de croissance endogène chez les enfants et les adolescents

Retard de croissance causé par une insuffisance rénale chronique chez l'enfant et l'adolescent

Déficience en hormone de croissance lorsque la croissance osseuse est terminée

Syndrome de Turner
SILIQ (Brodalumab)

Psoriaris en plaque chronique grave

Psoriasis en plaques chronique de forme modérée à grave
SIMILAC NEOSURE (Formule nutritive – Préparation de suivi pour prématurés – Nourrissons)

Médicament codifié
SIMLANDI (Adalimumab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Psoriasis en plaques chronique grave

Colite ulcéreuse modérée ou grave

Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave

Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire
SIMPONI (Golimumab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave
SKYRIZI (Risankizumab)

Psoriaris en plaque chronique grave

Psoriasis en plaques chronique de forme modérée à grave
SOLIRIS (Eculizumab)

Hémoglobinurie paroxystique nocturne
SOVALDI (Sofosbuvir)

Hépatite C chronique
SPRYCEL (Dasatinib)

Leucémie lymphoblastique aiguë (LLA)

Leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase chronique ou en phase accélérée chez l'adulte
STELARA (Ustekinumab)

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Psoriaris en plaque chronique grave
STIVARGA (Régorafenib)

Tumeur stromale gastro-intestinale (GIST)

Carcinome hépatocellulaire réfractaire au sorafenib
SUTENT (Malate de sunitinib)

Tumeurs neuroendocrines du pancréas

Tumeur stromale gastro-intestinale

Adénocarcinome rénal métastatique
SYNJARDY (Empagliflozine/Metformine)

Médicament codifié
T
TAFINLAR (Dabrafénib)

Mélanome non résécable ou métastatique en première ou deuxième intention

Traitement adjuvant d’un mélanome complètement réséqué
TAGRISSO (Osimertinib)

Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) LOCALEMENT AVANCÉ, NON RÉSÉCABLE OU MÉTASTATIQUE

Traitement adjuvant du cancer du poumon non à petites cellules
TALTZ (Ixékizumab)

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Psoriaris en plaque chronique grave

Psoriasis en plaques chronique de forme modérée à grave
TARCEVA (Erlotinib)

Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique
TASIGNA (Nilotinib)

Leucémie myéloïde chronique (LMC) en phase chronique ou en phase accélérée chez l'adulte
TECFIDERA (Diméthyle)

Médicament codifié
TEGSEDI (Inotersen)

Polyneuropathie chez les adultes atteints d’amylose héréditaire de la transthyrétine (ATTRh)
TEGSEDI (Inotersen)

Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé non résécable ou métastatique
TEVA-TERIPARATIDE (Tériparatide)

Ostéoporose chez la femme ménopausée exposée à un risque élevée de fracture
TEZSPIRE (Tézépélumab)

Traitement de l'asthme grave chez les patients âgés de 12 ans ou plus
THALOMID (Thalidomide)

Traitement de première intention du myélome multiple
TOBI PODHALER (Tobramycine)

Médicament codifié
TOCTINO (Alitrétinoïde)

Eczéma chronique des mains
TOVIAZ (Fésotérodine)

Médicament codifié
TOLEREX (Formule nutritive – Monomérique)

Médicament codifié
TRAJENTA (Linagliptine)

Médicament codifié
TRELEGY

Médicament codifié
TREMFYA (Guselkumab)

Psoriasis en plaques chronique grave
TRIKAFTA (Élexacaftor/tézacaftor/ivacaftor et ivacaftor)

Fibrose kystique
TROSEC (Trospium)

Médicament codifié
TRULICITY (Dulaglutide)

Diabète de type 2
TRUXIMA (Rituximab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Granulomatose avec polyangéite et polyangéite microscopique graves
TYKERB (Lapatinib)

Cancer du sein métastatique positif pour les récepteurs hormonaux et HER2+ en association avec un inhibiteur de l'aromatase

Cancer du sein métastatique HER2+ en association avec la capécitabine
TYSABRI (Natalizumab)

Sclérose en plaques de forme rémittente
U
ULORIC (Fébuxostat)

Hyperuricémie chronique
ULTIBRO (Breezhaler)

Médicament codifié
UPTRAVI (selexipag)

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
V
VASCEPA (Icosapent Ethyle)

Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) en présence de néovascularisation choroïdienne

Déficience visuelle due à un œdème maculaire diabétique (OMD)
VASCEPA (Icosapent Ethyle)

Prévention secondaire des événements cardiovasculaires
VENCLEXTA (Vénétoclax)

Leucémie lymphoïde chronique, monothérapie après 6 cycles de vénétoclax-rituximab

Leucémie lymphoïde chronique, monothérapie après 6 cycles de vénétoclax-obinutuzumab
VERZENIO (Abémaciclib)

Traitement adjuvant du cancer du sein précoce, positif pour les récepteurs hormonaux et ne surexprimant pas le récepteur HER2
VICTOZA (Liraglutide)

Diabète de type 2
VITAL PEPTIDE 1 Cal – 1.5 Cal (Formule nutritive – Semi-élémentaire)

Médicament codifié
VITRAKVI (LAROTRECTINIB)

Fibrosarcome infantile ou du sarcome des tissus mous
VIMOVO (Naproxène/Esoméprazole)

Conditions médicales qui requièrent l'usage chronique d'un anti-inflammatoire non stéroïdien
VISUDYNE (Vertéporfine)

Médicament codifié
VIVONEX PLUS – Pédiatrique – TEN (Formule nutritive – Monomérique)

Médicament codifié
VOLIBRIS (Ambrisentan)

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)
VOSEVI (Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprévir)

Hépatite C chronique
VOTRIENT (Sunitinib)

Adénocarcinome rénal métastatique
VYEPTI

Prophylaxie des migraines
VYNDAGEL (Tafamidis méglumine)

Cardiomyopathie causée par une amyloïdose à transthyrétine (ATTR-CM)
VYNDAMAX (Tafamidis)

Cardiomyopathie causée par une amyloïdose à transthyrétine (ATTR-CM)
W
WEZLANA (Ustekinumab)

Psoriasis en plaques chronique de forme modérée à grave
X
XALKORI (Crizotinib)

Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique présentant un réarrangement du gène ALK

Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé ou métastatique présentant un réarrangement du gène ROS1
XELJANZ (Tofacitinib)

Colite ulcéreuse modérée à grave

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave
XEOMIN (IncobotulinumtoxinA)

Conditions graves de spasticité
XIGDUO (Dapagliflozine/Metformine)

Médicament codifié
XGEVA (Denosumab)

Prévention des événements osseux lors d'un cancer de la prostate ou du sein présentant au moins une métastase osseuse
XOLAIR (Omalizumab)

Urticaire chronique idiopathique modérée ou grave
XTANDI (Enzalutamide)

Cancer de la prostate métastatique sensible à la castration

Cancer de la prostate non métastatique résistant à la castration

Cancer de la prostate métastatique résistant à la castration
Y
YUFLYMA (Adalimumab)

Polyarthrite rhumatoïde modérée ou grave

Arthrite psoriasique modérée ou grave de forme rhumatoïde ou de forme autre que rhumatoïde

Spondylite ankylosante modérée ou grave

Psoriasis en plaques chronique grave

Colite ulcéreuse modérée ou grave

Maladie de Crohn intestinale modérée ou grave

Arthrite idiopathique juvénile (arthrite rhumatoïde juvénile et arthrite chronique juvénile) modérée ou grave, de forme polyarticulaire
Z
ZAXINE (Rifaximine)

Prévention des récurrences d’encéphalopathie hépatique (EH) manifeste
ZEJULA (Niraparib)

Traitement d'entretien du cancer épithélial de l'ovaire, du cancer des trompes de Fallope ou du cancer péritonéal primaire

Mélanome non résécable ou métastatique en première intention
ZEPATIER (Elbasvir/Grazoprévir)

Hépatite C chronique de génotype 1 et 4
ZEPOSIA (Ozanimod)

Colite ulcéreuse modérée à grave
ZOMATA (Acide zolédronique)

Médicament codifié
ZYDELIG (Idélalisib)

Leucémie lymphoïde chronique (LLC)
ZYKADIA (Céritinib)

Cancer du poumon non à petites cellules (CPNPC) localement avancé non résécable ou métastatique
ZYTIGA (Abiratérone)

Cancer de la prostate métastatique résistant à la castration

Patient Exception and Exceptional Medications

Demande d'autorisation de paiement

ABRILADA (Adalimumab)

ACLASTA (Acide zolédronique)

ACTEMRA (Tocilizumab)

ADCIRCA (Tadalafil)

ADEMPAS (Riociguat)

AFINITOR (Évérolimus)

AJOVY (Fremanezumab)

ALBRIOZA (phénylbutyrate de sodium / ursodoxicoltaurine)

ALDARA (Imiquimod)

ALECENSARO (Alectinib)

ALFAMINO JUNIOR (Formule nutritive – Monomérique)

ALIMENTUM (Formule nutritive-Hydrolysat de caséine) - (Nourrissons et enfants)

ALUNBRIG (Brigatinib)

AMGEVITA (Adalimumab)

ANORO (Ellipta)

APTIOM (Eslicarbazepine)

ARANESP (Darbépoétine alfa)

ARICEPT (Donépézil)

AUBAGIO (Tériflunomide)

AVSOLA (Infliximab)

AZILECT (Rasagiline)

BANZEL (Rufinamide)

BENEPROTEIN (Formules nutritives – protéines)

BANZEL (Rufinamide)

BOTOX (OnabotulinumtoxinA)

BRAFTOVI (Encorafénib)

BRENZYS (Etanercept)

BREZTRI (Aerosphere)

BRIVLERA (Brivaracétam)

BRIVLERA (Brivaracetam)

BYOOVIZ (Ranibizumab)

CARIPUL (Epoprostenol)

CABOMETYX (Cabozantinib)

CALQUENCE (Acalabrutinib)

CANCIDAS (Caspofongine)

CAYSTON (Aztréonam)

CIMZIA (Certolizumab pegol)

CIMZIA (Certolizumab pegol)

COAGUCHEK XS PT TEST et COAGUCHEK XS PT TEST PST

COMPLEAT 1.5 et COMPLEAT 1.5 PÉDIATRIQUE

COPAXONE (Glatiramère)

COSENTYX (Sécukinumab)

COTELLIC (Cobimétinib)

CRESEMBA (Isavuconazole)

CRINONE (Progestérone)

CRYSVITA (Burosumab)

CYSTADROPS (Cystéamine)

DEXCOM G6 (capteur et émetteur Dexcom G6)

DIACOMIT (Stiripentol)

DIFICID (Fidaxomine)

DUPIXENT (Dupilumab)